Abstract
Acne keloidalis nuchae (AKN) é uma foliculite cicatrizante crônica que afeta a área occipital. Caracteriza-se pela formação de pápulas e pústulas que eventualmente levam a uma massa semelhante a um tumor. Os casos precoces podem ser tratados por tratamento médico que pode exigir meses e, geralmente, as lesões recorrem. Em casos mais graves, a excisão cirúrgica é a base do tratamento. No nosso caso, propusemos uma abordagem faseada quando se trata de fases avançadas da AKN. Isso inclui a excisão profunda da lesão até o tecido subcutâneo profundo com aplicação de terapia de ferida com pressão negativa (NPWT) por uma semana seguida de recapeamento do defeito resultante com um enxerto de pele de espessura dividida e NPWT por mais uma semana. Esta abordagem conseguiu uma cicatrização mais rápida da ferida, sem recorrência, em comparação com outras técnicas, como a cicatrização por intenção secundária. Até onde sabemos, este caso é um dos casos mais extensos publicados na literatura.
Introdução
Acne keloidalis nuchae (AKN) é uma forma crónica de foliculite e perifoliculite. Afecta a área da nuca e resulta em múltiplas pápulas com comichão que se infectam facilmente, resultando em alopecia cicatricial e placa quelóide [1]. AKN é um nome impróprio, pois a acne não é a causa e não há formação quelóide verdadeira. Além disso, a presença concomitante de quelóides noutros locais é bastante rara. AKN é mais comum entre homens de ascendência africana. Foi descrita pela primeira vez por Kaposi em 1869 como «dermatite papillaris capillitii» [2]. Muitas teorias foram postuladas para sua etiologia, com alguns descrevendo-a como uma forma mecânica de foliculite. Outras teorias relacionam — no com a síndrome metabólica [3].
Foram descritas várias modalidades de tratamento para a AKN, incluindo esteróides tópicos ou intralesionais, retinóides, um ciclo prolongado de antibióticos orais, especialmente rifampicina e clindamicina, e radiação. As opções cirúrgicas incluem excisão e fechamento direto, excisão com cicatrização por intenção secundária, excisão e enxertia imediata e uso de expansor de tecido. Contudo, alcançar resultados aceitáveis e eliminar a doença é um desafio [4].
Aqui, apresentamos uma abordagem em dois estágios em um caso grave que mostrou bom controle da doença sem evidência de recorrência após um longo período de acompanhamento.
Apresentação Do Caso
Um cavalheiro de 58 anos, branco e não fumante, com história de diabetes tipo 2, apresentou-se ao Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital St.Georges, com uma história de 12 meses de pequenas pápulas na área da nuca, que começou a notar depois de mudar de barbeiro. Seu médico geral tentou um curso de um mês de antibióticos orais sem resposta. Na avaliação, Quase todo o couro cabeludo occipital foi substituído por um enorme inchaço com infecção secundária. Foi prescrito um ciclo oral de rifampicina e clindamicina, resultando num bom controlo da infecção secundária. Além disso, a dapsona e a isotretinoína foram experimentadas com base no conselho de um dermatologista durante um ano, com pouco benefício. O paciente optou pela intervenção cirúrgica para resolver o inchaço desfigurante na região occipital. A operação foi realizada em duas etapas. O primeiro estágio incluiu a excisão de toda a lesão e a aplicação de terapia de ferida com pressão negativa (NPWT). Uma semana depois, o paciente foi submetido a um enxerto de pele de espessura dividida (SSG) e o NPWT foi reaplicado. O período pós-operatório foi sem intercorrências, exceto pela necessidade de transfusão sanguínea pós-operatória devido à perda significativa de sangue no intraoperatório e ao excesso de tecido de granulação que foi controlado por creme esteróide tópico. Eventualmente, todas as áreas cicatrizaram bem em menos de oito semanas após a colocação do enxerto, sem recorrência após o acompanhamento por oito meses. Discussão
AKN causa morbidade significativa entre os indivíduos afetados. Cicatrizes, alopecia e mau cheiro de infecção bacteriana recorrente são as queixas mais comuns. Embora a fisiopatologia seja desconhecida, as etiologias possíveis incluem barbear o cabelo na região da nuca, irritação mecânica constante dos colarinhos da camisa e infecção bacteriana crônica de baixo grau. Pode igualmente apresentar-se como uma manifestação cutânea da síndrome metabólica.
Nos estágios iniciais da doença, a modificação do estilo de vida, como perda de peso, evitar cortes de cabelo baixos e evitar camisas de colarinho alto, juntamente com tratamento médico, pode ser útil. O tratamento médico inclui esteróides tópicos ou intralesionais, antibióticos tópicos ou orais e/ou isotretinoína oral. No entanto, casos mais avançados raramente respondem a estas medidas. A radioterapia tem um papel limitado, uma vez que pode aumentar o risco de cancro da pele e de malignidade da cabeça e pescoço, especialmente em lesões grandes que podem exigir doses maiores de radiação [6].
A excisão cirúrgica é o pilar da gestão dos casos avançados. Estudos sugeriram que a destruição subpolicular diminui o risco de recorrência; portanto, os cirurgiões devem visar a excisão profunda até o tecido subcutâneo profundo ou mesmo a camada fascial [7]. As opções reconstrutivas após a excisão incluem fechamento primário, intenção secundária ou resurfacing por SSG. O fechamento primário é difícil de conseguir em grandes áreas, pois pode restringir o movimento da cabeça e levar a deiscência ferida e alargamento da cicatriz mais tarde. Uma intenção secundária é outra opção válida após a excisão cirúrgica, mas a cicatrização prolongada de até 12 semanas em casos graves continua a ser um obstáculo [4]. Por outro lado, o resurfacing primário por SSG acarreta um risco mais elevado de falha do enxerto, uma vez que o leito da ferida pode não ser adequado para enxertia imediata. Pestalardo et al. [8] relataram o uso de expansor tecidual na fase inicial, seguido de excisão da lesão e avanço do retalho expandido para cobrir o defeito resultante. Eles conseguiram controlar a progressão da doença sem recorrência. No entanto, as complicações do expansor tecidual, tais como infecção e exposição, são factores limitantes e têm sido notificadas.
Propomos uma abordagem em etapas que inclui a excisão profunda primária até o tecido subcutâneo profundo, juntamente com a aplicação de NPWT por uma semana, seguida de resurfacing usando SSG e NPWT por mais uma semana. Conseguimos atingir 80% de cicatrização de feridas em duas semanas com pequenas áreas de granulação excessiva que foram tratadas por esteróides tópicos. A cicatrização completa da ferida foi alcançada em menos de dois meses. Além disso, o acompanhamento aos oito meses não mostrou qualquer evidência de novas lesões.
Seguir esta abordagem faseada poupa a necessidade de curativos complicados prolongados com o desconforto de escorrer de uma ferida grande, como no caso da intenção secundária. Também melhora o estado do leito da ferida, o que aumenta ainda mais a absorção do enxerto. Uma das questões que temos de salientar no nosso caso é que a excisão do bisturi pode levar a uma perda significativa de sangue. Portanto, a excisão com cauterização eletrocirúrgica pode ser útil [9].
Conclusões
AKN é uma condição difícil de tratar. As fases iniciais podem ser controladas pelo tratamento médico quando a excisão cirúrgica for o tratamento da escolha para a doença avançada. Uma excisão em etapas é uma ferramenta útil no arsenal para a gestão da AKN, especialmente em casos extensos. Alcança uma cura mais rápida em comparação com a intenção secundária e diminui as chances de recorrência da doença.
